A hidroxicloroquina é comprovadamente ineficaz contra a Covid-19. O seu uso já foi descartado. Não existe evidência a favor. Essa é uma questão superada. Esse é o consenso científico.
Muita gente teoricamente bem informada acredita piamente em algumas das afirmações acima. Ou mesmo em todas. O problema? Nenhuma delas está correta.
Quer dizer que a hidroxicloroquina funciona? Não sabemos. Esse é o ponto. Ainda há dúvidas sobre a eficácia da droga, mas há meses a imprensa passa a ideia de que existe uma certeza: não funciona. E, no esforço de fortalecer esse discurso, o jornalismo comete uma série de erros.
“Imprensa”, aqui, é a mídia mainstream, formada por veículos com maior alcance, influência e credibilidade, como Folha de S.Paulo, O Estado de S. Paulo, O Globo e Rede Globo. E “gente teoricamente bem informada” é o grupo de pessoas que costuma se informar principalmente por esses canais.
Abaixo, mostro algumas dessas falhas jornalísticas e a incerteza que ainda existe sobre o uso da hidroxicloroquina para Covid-19. Os exemplos são todos da Folha apenas por ser o veículo brasileiro que mais acompanho. Seus principais concorrentes, de qualquer maneira, têm feito um trabalho de nível semelhante, quando não pior.
Parcialidade e falta de ceticismo
Em editorial no dia 9 de setembro, a Folha afirma: “Centenas de grupos de pesquisa as escrutinaram e a conclusão é que, se elas [cloroquina e hidroxicloroquina] têm efeito sobre a moléstia, é pequeno demais e não compensa o risco dos graves efeitos adversos que podem produzir.”
Um levantamento dessa magnitude mereceria uma reportagem própria – não apenas um parágrafo em um editorial – mostrando quais foram essas centenas de grupos e como foi essa escrutinação que chegou a uma conclusão que parece até mágica de tão certeira.
Prossegue o texto: “Desde maio, a recomendação quase unânime de reguladores e associações médicas é que não sejam utilizadas para tratar a Covid-19.”
Esse seria outro fato digno de uma matéria própria. Se alguém fez a sondagem da posição de “reguladores e associações médicas” do mundo todo sobre o uso das drogas – e acompanhou isso desde maio –, por que o jornal não mostrou?
As duas afirmações da Folha parecem um tanto duvidosas. Afinal, houve apuração ou apenas chute?
Sem evidências claras – algo que jornalistas cobram tanto do presidente Jair Bolsonaro –, o texto procura reforçar a ideia de que a ineficácia da hidroxicloroquina seria um fato, uma certeza.
Meses antes, em 24 de julho, outro editorial já proclamava: “Governo insiste na cruzada pela hidroxicloroquina, comprovadamente ineficaz”.
Aqui, dois problemas. Primeiro, se a droga fosse de fato “comprovadamente ineficaz”, por que tantos cientistas continuaram – e continuam – a estudá-la? Alguém estava errado: o jornal ou os cientistas.
Segundo, a Folha aparentemente escreveu isso motivada por um estudo publicado no dia anterior no New England Journal of Medicine (NEJM). Talvez levada pelo calor da discussão, ela aceitou apressadamente os seus resultados, sem demonstrar um pingo de ceticismo ou aguardar a reação de outros cientistas.
Realizado no Brasil, o estudo recebeu ampla cobertura positiva na mídia do país. A reportagem da Folha basicamente reproduz as suas conclusões e não menciona nenhuma das limitações listadas no próprio NEJM – parece até um press release. (Press releases de ciência não costumam ser muito diferentes dos de outras áreas – exageram a qualidade e a importância e diminuem ou escondem as fraquezas do material propagandeado.)
Cabe notar que a Folha (assim como o Estadão) teve acesso antecipado ao conteúdo da pesquisa, incluindo entrevistas com alguns de seus autores. Pelo visto, até houve tempo para fazer um texto mais equilibrado, mas o jornal deliberadamente optou por uma cobertura acrítica. Com isso, ficaram satisfeitos o jornal e as suas fontes – o primeiro, ao ganhar acesso privilegiado, e as últimas, ao ganhar propaganda (que incluiu também chamada na primeira página da edição impressa).
Todos ganharam, então? Infelizmente não. Nessa troca de favores, quem perdeu foi o leitor.
Os textos supracitados evidenciam um dos grandes problemas do jornalismo de ciência: a falta de ceticismo (ironicamente, um elemento básico tanto do jornalismo quanto da ciência).
Claro, nem sempre é assim. As reportagens “Site faz placar de pesquisas pró e contra uso de cloroquina” (22 de agosto) e “Novos artigos sobre hidroxicloroquina e Covid-19 levantam ‘debate estatístico’” (17 de outubro), por exemplo, abordam com bastante ceticismo estudos que sugerem a possibilidade de as drogas terem efeitos positivos.
Elas, porém, expõem outros problemas na cobertura.
A matéria sobre o “debate estatístico” inclui entrevista com cinco pessoas, das quais quatro atacam as meta-análises que sugerem um possível benefício no uso da hidroxicloroquina. A única a defendê-las é a que tem um domínio melhor de estatística, mas isso não fica claro no texto. Parece até que a proposta era colocar um número maior de entrevistados contra as meta-análises, sem se importar com o conhecimento de estatística de cada um deles – decisão completamente questionável dado o título da matéria.
O texto sobre o “placar de pesquisas” tem mais problemas. Ele diz que “a comunidade científica tende a duvidar do potencial dessas duas drogas contra a Covid-19” – uma afirmação um tanto duvidosa, que parece ser mais suposição do que fato. Quem fez essa pesquisa envolvendo toda a “comunidade científica”? E como se chegou a tão estranha conclusão (“tende a duvidar”)?
No esforço de desacreditar qualquer discurso possivelmente a favor das drogas, o jornal usa e abusa de afirmações vagas e imprecisas.
A coisa piora neste trecho: “A briga se aqueceu mais quando um trabalho que apontava riscos da cloroquina, publicado na revista The Lancet, foi questionado. Houve acusações, sem provas, de que os autores teriam motivações políticas e financeiras.”
Essa é uma péssima síntese do caso, pois subestima a sua gravidade e passa a ideia de que o estudo tem alguma credibilidade – afinal, saiu na Lancet –, com o único porém de ter sido alvo de acusações “sem provas” sobre as motivações dos autores.
Na verdade, o caso foi extremamente grave, tratado por muitos como um “escândalo”. O estudo usou dados aparentemente falsos fabricados por uma empresa e acabou sendo retratado (ou seja, teve a sua publicação cancelada) pela Lancet. Richard Horton, editor-chefe da revista, chamou o trabalho de uma “fraude monumental”. O mesmo destino teve outro artigo, publicado no NEJM, que tinha alguns dos mesmos autores e usava dados suspeitos da mesma empresa.
A reportagem da Folha aborda com imenso ceticismo argumentos a favor da hidroxicloroquina, mas cita como se fosse legítimo um estudo retratado que tinha resultados contra a droga. Um completo absurdo.
O exemplo do estudo da Lancet é extremo, mas ilustra bem como a imprensa trata de maneira muito diferente estudos com resultados contra e a favor do medicamento.
Alguém pode alegar que as pesquisas que não encontraram benefícios foram publicadas em periódicos mais importantes, mas isso no máximo poderia justificar um ceticismo menor em relação a elas, nunca um ceticismo inexistente. É indefensável a cobertura acrítica de trabalhos científicos, independentemente do que digam, de onde tenham sido publicados ou de quem sejam os seus autores.
Esse problema também aparece em “É urgente que a cloroquina seja abandonada para qualquer fase da Covid-19, diz Sociedade de Infectologia” (17 de julho), em que dois estudos que dizem não ter encontrado eficácia no uso da hidroxicloroquina são apresentados de maneira extremamente positiva, apenas com uma rápida menção a uma limitação de um deles (publicado na Annals of Internal Medicine).
A reportagem passa a ideia de que, por serem ensaios randomizados controlados (“padrão-ouro”), eles teriam boa qualidade, embora haja inúmeras ocorrências de falhas graves em trabalhos desse tipo – e mesmo os dois citados no texto foram bastante criticados. Ela ainda erra ao descrever o estudo publicado na Clinical Infectious Diseases como duplo-cego (uma característica positiva), o que ele não é.
O texto não é demasiadamente complacente apenas com os estudos mencionados, mas também com a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), cuja posição não é questionada em momento algum. Tivemos mais uma matéria com tom de press release.
O informe da entidade diz, entre outras coisas, que “a SBI acompanha a orientação que está sendo dada por todas [as] sociedades médicas científicas dos países desenvolvidos e pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de que a hidroxicloroquina deve ser abandonada em qualquer fase do tratamento da COVID-19” – uma afirmação, parece-me, digna de questionamento.
Quem fez o levantamento da orientação de “todas” (!) as “sociedades médicas científicas dos países desenvolvidos”? Ele foi publicado em algum lugar? Seria bom saber mais detalhes.
Para piorar, a reportagem inclui apenas uma posição contrária à da SBI: a do governo brasileiro. Ora, ter Bolsonaro e seus asseclas como antagonistas em um debate científico é algo para se comemorar (pelo menos para quem prefere adversários fracos), de maneira que a única oposição à SBI no texto acaba fortalecendo o discurso da entidade.
Muita certeza e pouca nuance
Esse tem sido outro defeito da cobertura: há um enorme destaque para figuras intelectualmente toscas que defendem irresponsavelmente o uso da hidroxicloroquina e quase nenhum para pesquisadores que fazem críticas sérias aos estudos sobre a droga.
É um ponto em que o jornal tem se aproximado das redes sociais, nas quais declarações polêmicas e sem fundamento geram muito mais repercussão do que comentários técnicos e ponderados.
Isso acaba por gerar a impressão de que apenas pessoas do nível de Donald Trump, Jair Bolsonaro, Osmar Terra, Marco Feliciano, Carla Zambelli e Arthur Weintraub desconfiam dos trabalhos que não veem eficácia na hidroxicloroquina. “De um lado, a ciência; de outro, ignorantes que politizaram a discussão.”
É uma simplificação errônea, que reforça estereótipos e dá pouco ou nenhum espaço para vozes importantes, com conhecimento e experiência.
Uma delas é a de Nicholas White, cientista com currículo primoroso que trabalha no Mahidol Oxford Tropical Medicine Research Unit e atualmente conduz o Copcov, um grande estudo randomizado controlado sobre a eficácia da cloroquina e da hidroxicloroquina na prevenção de Covid-19 em profissionais de saúde.
Para ele, o quadro ainda não é claro e há afirmações exageradas sobre o risco. Talvez as drogas possam ajudar na prevenção ou no tratamento precoce – faltam estudos para confirmar ou descartar isso –, e elas são seguras quando administradas com o devido cuidado.
Essas posições foram expostas com mais detalhes em uma análise publicada no PLOS Medicine, na qual White e os coautores afirmam que a ausência de benefício da droga em pacientes hospitalizados, cuja evidência é forte, foi extrapolada para a ausência de benefício em outros casos, cuja evidência é fraca – uma extrapolação “injustificável”.
Esse é um ponto que merece mais destaque. Frequentemente vemos resultados de ensaios com pacientes hospitalizados usados como argumentos contra um possível benefício da droga no tratamento precoce. É uma retórica enganosa, e a imprensa, ao misturar tudo e não fazer a devida distinção dos casos, confunde o debate. Muitas vezes o tratamento precoce é mencionado apenas en passant, como se a discriminação entre ele e o tratamento de pacientes hospitalizados fosse pouco importante.
Mas ela é importante. Primeiro, é comum uma droga apresentar diferentes efeitos dependendo da fase do tratamento. Segundo, a parte mais interessante do debate, em que residem as maiores incertezas, é justamente a que envolve a prevenção e o tratamento precoce.
São essas incertezas, por sinal, que levam White e seus colegas a não recomendar o uso da hidroxicloroquina e da cloroquina em tratamentos fora de ensaios clínicos.
Essa posição deve ser ressaltada porque muitos enxergam uma quase necessária correlação entre 1) criticar a ideia de que as drogas são comprovadamente ineficazes e 2) defender o seu uso em tratamentos médicos. White e seus colegas mostram que é perfeitamente possível fazer o primeiro e não fazer o segundo.
Da mesma maneira, dizer “talvez a hidroxicloroquina funcione” não necessariamente significa dizer “ela já deve ser utilizada”.
Tal nuance tem se perdido no debate divulgado pela imprensa, que prefere repercutir os dois extremos – gente que defende a droga fervorosamente, como se ela fosse uma bala de prata, e gente que a ataca sem pensar, como se a sua ineficácia fosse inquestionável. Isso reforça uma polarização que em nada ajuda o debate – na verdade, pode até estar atrapalhando a sua resolução.
Como?
Ao propagar um discurso sem nuance e polarizado, a mídia colaborou para chegarmos a este estado em que poucos têm dúvidas e muitos têm certezas. Isso dificulta a realização de ensaios clínicos maiores e melhores do que os já feitos.
Um público que tem certeza de que as drogas são ineficazes não aceitará participar de ensaios clínicos randomizados – se não funcionam (e ainda são perigosas), por que se arriscar? No outro extremo, quem tem certeza de que elas são eficazes também não tem motivos para entrar em estudos.
Ficamos mais longe de uma resposta a cada vez que a cloroquina e a hidroxicloroquina saem nas manchetes, disse-me White, em conversa por e-mail.
A imprensa precisa dar mais espaço para a incerteza.
“Geralmente, e particularmente no contexto da Covid-19, a certeza é o reverso do conhecimento”, dizem George Davey Smith, Marcus Munafò (ambos da University of Bristol) e Michael Blastland (escritor) em artigo no BMJ no qual criticam pessoas que aparentam saber “exatamente o que está acontecendo e o que fazer a respeito”.
Seu principal alvo não são “aqueles que insistem que a hidroxicloroquina salvará todos nós”, mas “as muitas pessoas racionais com credenciais científicas fazendo pronunciamentos públicos assertivos sobre a Covid-19 que parecem sugerir que não pode haver motivos legítimos para discordar delas”. O recado serve também para muitos jornalistas.
Quanto mais certeza alguém tem sobre a Covid-19, menos você deve confiar nela, dizem os autores. Eles sugerem ouvir “aqueles que respeitam a incerteza” e que reconhecem evidências contrárias mesmo às suas convicções mais fortes.
Como em tantos assuntos, é entre os extremos que podemos encontrar informação mais rica, mas ela é ignorada em um ambiente que se limita a discutir “funciona” versus “não funciona”, desprezando o “talvez (não) funcione”.
Diversidade de visões
James Watson, que trabalha com White e compartilha de suas opiniões sobre a hidroxicloroquina, foi um dos primeiros cientistas a chamar a atenção para os problemas no estudo retratado da Lancet.
Suas preocupações levaram à elaboração de uma carta aberta que teve grande repercussão entre a comunidade científica e certamente contribuiu para a retratação do estudo. Sua lista de signatários – são mais de 100 – é uma bela amostra da diversidade de pontos de vista sobre a eficácia e o uso da hidroxicloroquina.
Um deles é Peter Horby (University of Oxford), que conduz o Recovery, um ensaio randomizado controlado que busca comparar diferentes tratamentos para casos suspeitos ou confirmados de Covid-19 em pacientes hospitalizados. Até o momento, ele teve resultados positivos para o uso de dexametasona e negativos para os usos de lopinavir-ritonavir e de hidroxicloroquina. Horby, porém, não descarta a possibilidade de que uma dose mais baixa desta última ou o tratamento em fases mais iniciais da doença possam “ter um efeito diferente daqueles observados no Recovery”. Assim como White, ele é contra o uso da hidroxicloroquina fora de ensaios clínicos.
Outro signatário, David Boulware (University of Minnesota), trabalhou em alguns dos estudos mais citados sobre a eficácia da hidroxicloroquina em casos de Covid-19. Todos têm a mesma conclusão: não há benefício. Ainda assim, ele não descarta a possibilidade de a droga ter algum efeito e declarou diversas vezes que apoia a realização de outros ensaios. Essas posições também estão expostas nos próprios textos dos estudos, mas em nenhum momento foram mencionadas pela Folha, que o entrevistou duas vezes. Quem conhece Boulware apenas pelo jornal pode ter uma impressão errada sobre a sua opinião.
Francois Balloux (University College London) acredita que o medicamento possa ter algum benefício para profilaxia e tratamento precoce.
A carta de Watson incluiu também pesquisadores com posições mais fortes a favor da hidroxicloroquina, como William O’Neill e Marcus Zervos (Henry Ford Hospital), que publicaram um polêmico e criticado estudo com resultados favoráveis ao uso da droga.
Eles são coautores de um artigo publicado no American Journal of Medicine que propõe um protocolo de tratamento precoce com hidroxicloroquina e azitromicina, além de zinco. Assinado por vários nomes de destaque – como Peter McCullough (Baylor University Medical Center; autor principal), Harvey Risch (Yale University), James Tumlin (Emory University School of Medicine), Nevin Katz (Johns Hopkins School of Medicine) e Gaetano de Ferrari (Università di Torino) –, o texto traz diferentes recomendações para pacientes de baixo e de alto risco.
Logo nos primeiros dias dos sintomas, diz o artigo, pacientes com alto risco devem tomar zinco e hidroxicloroquina com azitromicina. Os de baixo risco, por sua vez, devem tomar apenas zinco – hidroxicloroquina e azitromicina entram no tratamento apenas se a situação não melhorar. Isso porque, segundo os autores, pessoas saudáveis costumam se recuperar por conta própria – entre elas, a mortalidade é baixa, e os sintomas costumam ser mínimos. Para alguns, talvez seja surpreendente: mesmo um texto que defende fortemente o uso de hidroxicloroquina tem as suas nuances.
O mesmo pode ser visto na posição oposta. As diretrizes da Organização Mundial de Saúde para tratamento contra Covid-19, que incluem “forte recomendação” contra o uso de hidroxicloroquina ou cloroquina, dizem o seguinte (grifos meus):
A hidroxicloroquina e a cloroquina provavelmente não reduzem a mortalidade ou a ventilação mecânica e podem não reduzir a duração da hospitalização. A evidência não exclui o potencial de um pequeno aumento no risco de morte e ventilação mecânica com hidroxicloroquina. O efeito sobre outros resultados menos importantes – incluindo tempo para resolução dos sintomas, admissão no hospital e duração da ventilação mecânica – permanece incerto.
Essas diretrizes são baseadas em uma grande revisão e meta-análise de ensaios randomizados controlados feita por uma equipe com vários especialistas em metodologia. A última versão do trabalho (17 de dezembro) inclui este trecho (grifos meus):
A hidroxicloroquina, o lopinavir-ritonavir e a interferona beta podem não reduzir a mortalidade ou a ventilação mecânica, e parece improvável que tenham quaisquer outros benefícios. Os efeitos da maioria das intervenções com drogas são, atualmente, muito incertos, e nenhuma evidência definitiva existe de que outras intervenções resultem em benefícios e danos importantes para quaisquer resultados.
Os trechos em grifo mostram uma nuance que tem sido ignorada pela imprensa. As palavras “uncertain”, “uncertainty” e “uncertainties” aparecem 17 vezes nas diretrizes da OMS e sete vezes na revisão e meta-análise.
Cientistas que veem alguma chance de benefício no uso da hidroxicloroquina (independentemente de serem contra ou a favor do uso fora de ensaios clínicos) parecem concordar pelo menos em um ponto: se ela tiver algum efeito, será para prevenção ou tratamento precoce.
Aliás, se temos algo próximo de um “consenso científico” nesse debate todo, é justamente este: a droga aparentemente não funciona em pacientes hospitalizados, com sintomas mais graves ou em fase mais avançada de Covid-19.
Não quero defender aqui nenhuma das posições apresentadas – obviamente, todas também estão sujeitas a críticas; minha intenção é apenas mostrar como elas são variadas.
A ciência tem incertezas. O debate tem nuances. E a imprensa não tem mostrado isso.
A cobertura acrítica e sem ceticismo favorecendo um discurso único, a caracterização estereotipada de quem ousa questionar esse discurso, a atenção exagerada aos extremos do debate e a falta de nuance ao tratar o assunto evidenciam a baixa qualidade do trabalho da imprensa – justamente em um momento em que ela é tão necessária.
Referências
Jornais e revistas
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Twitter
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David Boulware (@boulware_dr). “[…] Perhaps with daily dosing, there may be an effect that is statistically different and clinically relevant.”. 22 de setembro de 2020.
David Boulware (@boulware_dr). “While our HCQ trials did not show a statistical benefit at the dose we used, we have been supportive of other trials […]”. 22 de setembro de 2020.
Francois Balloux (@BallouxFrancois). “HCQ might have positive effects as a prophylactic or given very early in the infection. […]”. 11 de outubro de 2020.
Outros
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“Nicholas White on the use of chloroquine and hydroxychloroquine for prevention of Covid-19”. Nota Bene, 8 de agosto de 2020.
James Watson on the behalf of 201 signatories. “An open letter to Mehra et al and The Lancet”. Zenodo, 28 de maio de 2020.