Paying people to be vaccinated could backfire

By George Loewenstein and Cynthia Cryder, in the New York Times:

Two prominent economists, N. Gregory Mankiw and Robert Litan, and the politicians John Delaney and Andrew Yang have proposed or supported paying Americans to receive the vaccine. At first glance, this seems like a reasonable idea; economics teaches us that people respond to incentives. But behavioral research suggests this strategy could backfire.

Humans don’t respond to incentives like rats pressing levers for food; they try to interpret what being offered payment means. In this case, the offer risks implying that the vaccine is not a thing of value.

[…]

A more promising approach might be to make desired activities, such as travel, contingent on vaccination. […] If a vaccination becomes associated with enjoyable outcomes, such as travel and access to large public events, vaccination itself will become positively valued. When people perceive the various benefits of vaccination, skepticism is likely to evaporate, at least for some.

A miséria da crítica jornalística

Fechar os olhos para erros e imprecisões é péssimo para o jornalismo; pior para uma ombudsman

No fim de dezembro, a Folha de S.Paulo publicou uma versão resumida do meu artigo “A imprensa e a hidroxicloroquina“, no qual mostrei erros do jornal na cobertura sobre o medicamento.

Era uma crítica jornalística, não uma defesa do uso da droga, como muitos erroneamente entenderam. Não me posicionei sobre essa questão. O foco era outro: os erros da imprensa.

Até para evitar esse desentendimento, destaquei a posição de um especialista em hidroxicloroquina que é contra o seu uso fora de ensaios clínicos. E não disse se concordo ou discordo dele, pois isso pouco importava para a discussão.

Não adiantou. Errei. Deveria ter sido mais explícito. Expressei-me mal e subestimei o viés cognitivo que leva pessoas a interpretar equivocadamente a apresentação de ideias contrárias às delas. O texto original é bem mais nuançado (irônico, eu sei) e detalhado, por isso acredito que boa parte das discórdias deveu-se a erros que cometi ao tentar sintetizá-lo.

Deparei-me ainda com muitas afirmações vagas e imprecisas, que nada acrescentam e só agradam a torcedores que aplaudem de maneira quase automática qualquer defesa de suas opiniões, mesmo quando mal argumentada.

A ombudsman da Folha, em seu texto mais recente, apelou para essa retórica. Disse que o meu artigo “enxerga erro onde ele não existe” sem apontar especificamente onde errei – uma acusação vaga. Em contraste, fui explícito e exato ao mostrar as falhas do jornal.

No único trecho em que foi mais específica, ela errou. Disse que uma das reportagens citadas “apresenta todos os elementos de que o autor diz sentir falta na cobertura”. A reportagem de fato tem elementos ausentes em outros textos, mas o erro que apontei nela foi outro: o ceticismo parcial, com citação a um estudo fraudulento com resultados contra a hidroxicloroquina.

A colunista ignorou essa grave falha (e todas as outras) e desviou o foco para os pontos positivos da reportagem, uma decisão no mínimo curiosa para uma ombudsman.

Será que, para ela, ser cético com apenas um dos lados do debate é um erro que “não existe”? Citar como legítimo um estudo fraudulento é um erro que “não existe”? A que ponto chegamos: uma ombudsman que fecha os olhos para os erros do próprio veículo.

Ironicamente, quem apontou um erro que não existe foi ela, ao acusar a Folha de “recorrer novamente à fórmula” de opor “um texto a favor, outro contra” o medicamento.

Meu artigo não era contra ou a favor da hidroxicloroquina; era simplesmente contra a cobertura que a imprensa tem feito. Na versão publicada no jornal, destaquei um cientista que é contra o uso da droga fora de ensaios clínicos. Como a opinião dele “poderia pôr em risco a saúde de muitos”, como sugere a ombudsman?

Muitos leitores acharam que defendi o uso da hidroxicloroquina, mas eles apenas interpretaram mal o texto resumido, publicado na Folha. O caso da ombudsman é bem pior, pois ela leu a versão mais longa, que praticamente não dá margem para essa leitura equivocada (digo explicitamente: “Não quero defender aqui nenhuma das posições apresentadas”).

Quando lhe enviei o texto completo, em novembro, ela me respondeu como se eu estivesse apoiando o uso do medicamento e – assim como depois faria em sua coluna – não abordou nenhum dos pontos por mim levantados. Disse-lhe, então: o texto não é uma defesa da droga. Mesmo depois disso, ela insistiu nessa interpretação equivocada em sua coluna. O que explica um absurdo desses?

Ela ainda escreveu o seguinte:

Muitos leitores me mandam textos para publicação e encaminho as sugestões para a seção Tendências / Debates ou para a editoria correspondente.

Para ficar em um exemplo mais recente, o ex-ministro Aloizio Mercadante pediu (e não levou) espaço para questionar a reportagem cujo título nas redes foi “Década colocou os negros na faculdade, e não (só) para fazer faxina“, e cuja façanha é não mencionar, em nenhum momento, que a Lei de Cotas foi aprovada no governo Dilma Rousseff.

O texto sobre a cloroquina foi mandado à ombudsman e encaminhado à seção Tendências / Debates. Teve mais sorte.

Esse trecho é curioso. Primeiro, a sua utilidade no artigo é praticamente nula. Mercadante levou uma cutucada gratuita, e a citação a ele ainda gerou um “erramos“.

Segundo, a ombudsman deu a entender que encaminhou o meu texto à seção “Tendências / Debates”. E emendou com isto:

A decisão sobre o que é publicado na seção Tendências / Debates cabe à editoria de Opinião, ouvida a Direção de Redação. Entre os critérios para a escolha estão qualidade do artigo, relevância e oportunidade do tema e representatividade do autor—fatores que tornam a publicação do texto ainda mais intrigante.

Se o meu artigo não tinha qualidade, se o tema não tinha relevância e se eu não tenho “representatividade” (?), por que ele foi encaminhado para “Tendências / Debates”? Se a ombudsman achou o meu texto tão ruim, nem deveria ter perdido tempo encaminhando-o, certo?

Ou será que não foi ela quem o encaminhou? Nesse caso, deveria ter sido mais clara no trecho anterior.

A menção a “representatividade” beira um ataque pessoal e pouco acrescenta ao debate. Muitos costumam avaliar um discurso baseados principalmente nas posições defendidas e nas credenciais de seus autores, não na qualidade dos argumentos. A ombudsman parece cometer esse equívoco.1 Se o meu texto adotasse o mesmo discurso equivocado que domina a imprensa (e seria muito fácil redigir um assim), minha “representatividade” provavelmente passaria longe de ser questionada.

A colunista também foi vaga ao tentar explicar a “intrigante” publicação do meu texto – em vez de investigar e revelar os reais motivos (eu adoraria conhecê-los), limitou-se a citar uma série de hipóteses. Uma delas seria a “tentativa […] de colher mais um punhado de cliques”.2 Não deve ser (apenas) isso, pois o artigo foi publicado também no jornal impresso.

Ela ainda falou em “consenso da comunidade científica” sem mostrar evidências desse consenso nem explicar que comunidade é essa. Como esse consenso foi mensurado, exatamente? O “dissenso merece um tratamento mais cuidadoso”, reclamou. Dissenso em relação ao quê? Só se for a um aparente consenso jornalístico.

Afinal, como seria possível falar em consenso científico quando há tanta discordância entre pesquisadores qualificados? A incerteza aparece explicitamente mesmo em estudos com resultados contra o uso da hidroxicloroquina e em declarações dos seus autores.

Peter Horby, condutor do importante estudo Recovery, não descarta a possibilidade de que uma dose mais baixa da droga ou o tratamento em fases mais iniciais da doença possam “ter um efeito diferente daqueles observados” em seu ensaio.

David Boulware, que trabalhou em vários estudos, também não descarta a possibilidade de o medicamento ter algum efeito. É possível que ele “seja mais eficaz em populações com maior risco de complicações”, diz um de seus trabalhos.

As diretrizes da Organização Mundial de Saúde dizem que “a hidroxicloroquina e a cloroquina provavelmente não reduzem a mortalidade ou a ventilação mecânica e podem não reduzir a duração da hospitalização_” e que “o efeito sobre outros resultados […] permanece incerto” (grifos meus).

Uma réplica ao meu artigo afirmou que toda essa incerteza seria “irrelevante o suficiente para que a imprensa possa tratar essa ineficácia como ‘comprovada'”. Incrivelmente, a ombudsman aparentou concordar com isso. Tratar incerteza como algo comprovado, para mim, é erro. É descrição imprecisa da realidade, outro mal comum no jornalismo. Aprovar uma atitude dessas é incentivar mais imprecisão no jornalismo, e disso ele já está cheio. (Os poucos colegas que fiz na profissão podem atestar a minha intolerância a erros e imprecisões.)

Com comparações exageradas, a réplica ainda pareceu ignorar a possibilidade de fazer uma cobertura cética sem ressalvas absurdas. Sobre o assunto, vale ler o texto “Science journalism and the art of expressing uncertainty” (jornalismo de ciência e a arte de expressar incerteza), do estatístico Andrew Gelman, que contém boas sugestões para melhorar o trabalho dos jornalistas. O ceticismo, diz ele, deve ser exercido para transmitir aos leitores “uma sensação de incerteza, que é central para o processo científico”.

A crítica jornalística praticamente inexiste nos veículos tradicionais da imprensa brasileira. O principal espaço para esse exercício é, provavelmente, a coluna da ombudsman na Folha. A sua atual titular abusa de acusações vagas, fecha os olhos para os erros do seu veículo e, pelo visto, até apoia um jornalismo mais impreciso – desde que não contrarie certo discurso.

Um momento desalentador para o jornalismo e a crítica de mídia no Brasil.

Críticas são bem-vindas, desde que bem fundamentadas. Vale repetir: as pessoas precisam dar mais valor à qualidade dos argumentos e menos às posições defendidas e às credenciais de seus autores.


  1.  Esse é outro defeito comum no jornalismo. Há muito espaço para pessoas com “representatividade” e argumentos ruins e pouco espaço para desconhecidos com argumentos bons. Mas isso fica para outra discussão.

  2.  Não nego que ficaria desapontado se os cliques fossem o principal motivo da publicação – são um dos principais motivos pelos quais me afastei do jornalismo online.

A imprensa e a hidroxicloroquina

Jornalismo sem ceticismo e nuance passa a ideia de certeza onde ela não existe

A hidroxicloroquina é comprovadamente ineficaz contra a Covid-19. O seu uso já foi descartado. Não existe evidência a favor. Essa é uma questão superada. Esse é o consenso científico.

Muita gente teoricamente bem informada acredita piamente em algumas das afirmações acima. Ou mesmo em todas. O problema? Nenhuma delas está correta.

Quer dizer que a hidroxicloroquina funciona? Não sabemos. Esse é o ponto. Ainda há dúvidas sobre a eficácia da droga, mas há meses a imprensa passa a ideia de que existe uma certeza: não funciona. E, no esforço de fortalecer esse discurso, o jornalismo comete uma série de erros.

“Imprensa”, aqui, é a mídia mainstream, formada por veículos com maior alcance, influência e credibilidade, como Folha de S.Paulo, O Estado de S. Paulo, O Globo e Rede Globo. E “gente teoricamente bem informada” é o grupo de pessoas que costuma se informar principalmente por esses canais.

Abaixo, mostro algumas dessas falhas jornalísticas e a incerteza que ainda existe sobre o uso da hidroxicloroquina para Covid-19. Os exemplos são todos da Folha apenas por ser o veículo brasileiro que mais acompanho. Seus principais concorrentes, de qualquer maneira, têm feito um trabalho de nível semelhante, quando não pior.

Parcialidade e falta de ceticismo

Em editorial no dia 9 de setembro, a Folha afirma: “Centenas de grupos de pesquisa as escrutinaram e a conclusão é que, se elas [cloroquina e hidroxicloroquina] têm efeito sobre a moléstia, é pequeno demais e não compensa o risco dos graves efeitos adversos que podem produzir.”

Um levantamento dessa magnitude mereceria uma reportagem própria – não apenas um parágrafo em um editorial – mostrando quais foram essas centenas de grupos e como foi essa escrutinação que chegou a uma conclusão que parece até mágica de tão certeira.

Prossegue o texto: “Desde maio, a recomendação quase unânime de reguladores e associações médicas é que não sejam utilizadas para tratar a Covid-19.”

Esse seria outro fato digno de uma matéria própria. Se alguém fez a sondagem da posição de “reguladores e associações médicas” do mundo todo sobre o uso das drogas – e acompanhou isso desde maio –, por que o jornal não mostrou?

As duas afirmações da Folha parecem um tanto duvidosas. Afinal, houve apuração ou apenas chute?

Sem evidências claras – algo que jornalistas cobram tanto do presidente Jair Bolsonaro –, o texto procura reforçar a ideia de que a ineficácia da hidroxicloroquina seria um fato, uma certeza.

Meses antes, em 24 de julho, outro editorial já proclamava: “Governo insiste na cruzada pela hidroxicloroquina, comprovadamente ineficaz”.

Aqui, dois problemas. Primeiro, se a droga fosse de fato “comprovadamente ineficaz”, por que tantos cientistas continuaram – e continuam – a estudá-la?1 Alguém estava errado: o jornal ou os cientistas.

Segundo, a Folha aparentemente escreveu isso motivada por um estudo publicado no dia anterior no New England Journal of Medicine (NEJM). Talvez levada pelo calor da discussão, ela aceitou apressadamente os seus resultados, sem demonstrar um pingo de ceticismo ou aguardar a reação de outros cientistas.

Realizado no Brasil, o estudo recebeu ampla cobertura positiva na mídia do país. A reportagem da Folha basicamente reproduz as suas conclusões e não menciona nenhuma das limitações listadas no próprio NEJM – parece até um press release. (Press releases de ciência não costumam ser muito diferentes dos de outras áreas – exageram a qualidade e a importância e diminuem ou escondem as fraquezas do material propagandeado.)

Cabe notar que a Folha (assim como o Estadão) teve acesso antecipado ao conteúdo da pesquisa, incluindo entrevistas com alguns de seus autores. Pelo visto, até houve tempo para fazer um texto mais equilibrado, mas o jornal deliberadamente optou por uma cobertura acrítica. Com isso, ficaram satisfeitos o jornal e as suas fontes – o primeiro, ao ganhar acesso privilegiado, e as últimas, ao ganhar propaganda (que incluiu também chamada na primeira página da edição impressa).

Todos ganharam, então? Infelizmente não. Nessa troca de favores, quem perdeu foi o leitor.

Os textos supracitados evidenciam um dos grandes problemas do jornalismo de ciência: a falta de ceticismo (ironicamente, um elemento básico tanto do jornalismo quanto da ciência).

Claro, nem sempre é assim. As reportagens “Site faz placar de pesquisas pró e contra uso de cloroquina” (22 de agosto) e “Novos artigos sobre hidroxicloroquina e Covid-19 levantam ‘debate estatístico’” (17 de outubro), por exemplo, abordam com bastante ceticismo estudos que sugerem a possibilidade de as drogas terem efeitos positivos.

Elas, porém, expõem outros problemas na cobertura.

A matéria sobre o “debate estatístico” inclui entrevista com cinco pessoas, das quais quatro atacam as meta-análises que sugerem um possível benefício no uso da hidroxicloroquina. A única a defendê-las é a que tem um domínio melhor de estatística, mas isso não fica claro no texto. Parece até que a proposta era colocar um número maior de entrevistados contra as meta-análises, sem se importar com o conhecimento de estatística de cada um deles – decisão completamente questionável dado o título da matéria.

O texto sobre o “placar de pesquisas” tem mais problemas. Ele diz que “a comunidade científica tende a duvidar do potencial dessas duas drogas contra a Covid-19” – uma afirmação um tanto duvidosa, que parece ser mais suposição do que fato. Quem fez essa pesquisa envolvendo toda a “comunidade científica”? E como se chegou a tão estranha conclusão (“tende a duvidar”)?

No esforço de desacreditar qualquer discurso possivelmente a favor das drogas, o jornal usa e abusa de afirmações vagas e imprecisas.

A coisa piora neste trecho: “A briga se aqueceu mais quando um trabalho que apontava riscos da cloroquina, publicado na revista The Lancet, foi questionado. Houve acusações, sem provas, de que os autores teriam motivações políticas e financeiras.”

Essa é uma péssima síntese do caso, pois subestima a sua gravidade e passa a ideia de que o estudo tem alguma credibilidade – afinal, saiu na Lancet –, com o único porém de ter sido alvo de acusações “sem provas” sobre as motivações dos autores.

Na verdade, o caso foi extremamente grave, tratado por muitos como um “escândalo”.2 O estudo usou dados aparentemente falsos fabricados por uma empresa e acabou sendo retratado (ou seja, teve a sua publicação cancelada) pela Lancet. Richard Horton, editor-chefe da revista, chamou o trabalho de uma “fraude monumental”. O mesmo destino teve outro artigo, publicado no NEJM, que tinha alguns dos mesmos autores e usava dados suspeitos da mesma empresa.

A reportagem da Folha aborda com imenso ceticismo argumentos a favor da hidroxicloroquina, mas cita como se fosse legítimo um estudo retratado que tinha resultados contra a droga. Um completo absurdo.

O exemplo do estudo da Lancet é extremo, mas ilustra bem como a imprensa trata de maneira muito diferente estudos com resultados contra e a favor do medicamento.

Alguém pode alegar que as pesquisas que não encontraram benefícios foram publicadas em periódicos mais importantes, mas isso no máximo poderia justificar um ceticismo menor em relação a elas, nunca um ceticismo inexistente. É indefensável a cobertura acrítica de trabalhos científicos, independentemente do que digam, de onde tenham sido publicados ou de quem sejam os seus autores.

Esse problema também aparece em “É urgente que a cloroquina seja abandonada para qualquer fase da Covid-19, diz Sociedade de Infectologia” (17 de julho), em que dois estudos que dizem não ter encontrado eficácia no uso da hidroxicloroquina são apresentados de maneira extremamente positiva, apenas com uma rápida menção a uma limitação de um deles (publicado na Annals of Internal Medicine).

A reportagem passa a ideia de que, por serem ensaios randomizados controlados (“padrão-ouro”), eles teriam boa qualidade, embora haja inúmeras ocorrências de falhas graves em trabalhos desse tipo – e mesmo os dois citados no texto foram bastante criticados. Ela ainda erra ao descrever o estudo publicado na Clinical Infectious Diseases como duplo-cego (uma característica positiva), o que ele não é.

O texto não é demasiadamente complacente apenas com os estudos mencionados, mas também com a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), cuja posição não é questionada em momento algum. Tivemos mais uma matéria com tom de press release.

O informe da entidade diz, entre outras coisas, que “a SBI acompanha a orientação que está sendo dada por todas [as] sociedades médicas científicas dos países desenvolvidos e pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de que a hidroxicloroquina deve ser abandonada em qualquer fase do tratamento da COVID-19” – uma afirmação, parece-me, digna de questionamento.

Quem fez o levantamento da orientação de “todas” (!) as “sociedades médicas científicas dos países desenvolvidos”? Ele foi publicado em algum lugar? Seria bom saber mais detalhes.

Para piorar, a reportagem inclui apenas uma posição contrária à da SBI: a do governo brasileiro. Ora, ter Bolsonaro e seus asseclas como antagonistas em um debate científico é algo para se comemorar (pelo menos para quem prefere adversários fracos), de maneira que a única oposição à SBI no texto acaba fortalecendo o discurso da entidade.

Muita certeza e pouca nuance

Esse tem sido outro defeito da cobertura: há um enorme destaque para figuras intelectualmente toscas que defendem irresponsavelmente o uso da hidroxicloroquina e quase nenhum para pesquisadores que fazem críticas sérias aos estudos sobre a droga.

É um ponto em que o jornal tem se aproximado das redes sociais, nas quais declarações polêmicas e sem fundamento geram muito mais repercussão do que comentários técnicos e ponderados.

Isso acaba por gerar a impressão de que apenas pessoas do nível de Donald Trump, Jair Bolsonaro, Osmar Terra, Marco Feliciano, Carla Zambelli e Arthur Weintraub desconfiam dos trabalhos que não veem eficácia na hidroxicloroquina. “De um lado, a ciência; de outro, ignorantes que politizaram a discussão.”

É uma simplificação errônea, que reforça estereótipos e dá pouco ou nenhum espaço para vozes importantes, com conhecimento e experiência.

Uma delas é a de Nicholas White, cientista com currículo primoroso que trabalha no Mahidol Oxford Tropical Medicine Research Unit e atualmente conduz o Copcov, um grande estudo randomizado controlado sobre a eficácia da cloroquina e da hidroxicloroquina na prevenção de Covid-19 em profissionais de saúde.

Para ele, o quadro ainda não é claro e há afirmações exageradas sobre o risco. Talvez as drogas possam ajudar na prevenção ou no tratamento precoce – faltam estudos para confirmar ou descartar isso –, e elas são seguras quando administradas com o devido cuidado.

Essas posições foram expostas com mais detalhes em uma análise publicada no PLOS Medicine, na qual White e os coautores afirmam que a ausência de benefício da droga em pacientes hospitalizados, cuja evidência é forte, foi extrapolada para a ausência de benefício em outros casos, cuja evidência é fraca – uma extrapolação “injustificável”.

Esse é um ponto que merece mais destaque. Frequentemente vemos resultados de ensaios com pacientes hospitalizados usados como argumentos contra um possível benefício da droga no tratamento precoce. É uma retórica enganosa, e a imprensa, ao misturar tudo e não fazer a devida distinção dos casos, confunde o debate. Muitas vezes o tratamento precoce é mencionado apenas en passant, como se a discriminação entre ele e o tratamento de pacientes hospitalizados fosse pouco importante.

Mas ela é importante. Primeiro, é comum uma droga apresentar diferentes efeitos dependendo da fase do tratamento. Segundo, a parte mais interessante do debate, em que residem as maiores incertezas, é justamente a que envolve a prevenção e o tratamento precoce.

São essas incertezas, por sinal, que levam White e seus colegas a não recomendar o uso da hidroxicloroquina e da cloroquina em tratamentos fora de ensaios clínicos.

Essa posição deve ser ressaltada porque muitos enxergam uma quase necessária correlação entre 1) criticar a ideia de que as drogas são comprovadamente ineficazes e 2) defender o seu uso em tratamentos médicos. White e seus colegas mostram que é perfeitamente possível fazer o primeiro e não fazer o segundo.

Da mesma maneira, dizer “talvez a hidroxicloroquina funcione” não necessariamente significa dizer “ela já deve ser utilizada”.

Tal nuance tem se perdido no debate divulgado pela imprensa, que prefere repercutir os dois extremos – gente que defende a droga fervorosamente, como se ela fosse uma bala de prata, e gente que a ataca sem pensar, como se a sua ineficácia fosse inquestionável. Isso reforça uma polarização que em nada ajuda o debate – na verdade, pode até estar atrapalhando a sua resolução.

Como?

Ao propagar um discurso sem nuance e polarizado, a mídia colaborou para chegarmos a este estado em que poucos têm dúvidas e muitos têm certezas. Isso dificulta a realização de ensaios clínicos maiores e melhores do que os já feitos.

Um público que tem certeza de que as drogas são ineficazes não aceitará participar de ensaios clínicos randomizados – se não funcionam (e ainda são perigosas), por que se arriscar? No outro extremo, quem tem certeza de que elas são eficazes também não tem motivos para entrar em estudos.

Ficamos mais longe de uma resposta a cada vez que a cloroquina e a hidroxicloroquina saem nas manchetes, disse-me White, em conversa por e-mail.

A imprensa precisa dar mais espaço para a incerteza.

“Geralmente, e particularmente no contexto da Covid-19, a certeza é o reverso do conhecimento”, dizem George Davey Smith, Marcus Munafò (ambos da University of Bristol) e Michael Blastland (escritor) em artigo no BMJ no qual criticam pessoas que aparentam saber “exatamente o que está acontecendo e o que fazer a respeito”.

Seu principal alvo não são “aqueles que insistem que a hidroxicloroquina salvará todos nós”, mas “as muitas pessoas racionais com credenciais científicas fazendo pronunciamentos públicos assertivos sobre a Covid-19 que parecem sugerir que não pode haver motivos legítimos para discordar delas”. O recado serve também para muitos jornalistas.

Quanto mais certeza alguém tem sobre a Covid-19, menos você deve confiar nela, dizem os autores. Eles sugerem ouvir “aqueles que respeitam a incerteza” e que reconhecem evidências contrárias mesmo às suas convicções mais fortes.

Como em tantos assuntos, é entre os extremos que podemos encontrar informação mais rica, mas ela é ignorada em um ambiente que se limita a discutir “funciona” versus “não funciona”, desprezando o “talvez (não) funcione”.

Diversidade de visões

James Watson, que trabalha com White e compartilha de suas opiniões sobre a hidroxicloroquina, foi um dos primeiros cientistas a chamar a atenção para os problemas no estudo retratado da Lancet.

Suas preocupações levaram à elaboração de uma carta aberta que teve grande repercussão entre a comunidade científica e certamente contribuiu para a retratação do estudo. Sua lista de signatários – são mais de 100 – é uma bela amostra da diversidade de pontos de vista sobre a eficácia e o uso da hidroxicloroquina.

Um deles é Peter Horby (University of Oxford), que conduz o Recovery, um ensaio randomizado controlado que busca comparar diferentes tratamentos para casos suspeitos ou confirmados de Covid-19 em pacientes hospitalizados. Até o momento, ele teve resultados positivos para o uso de dexametasona e negativos para os usos de lopinavir-ritonavir e de hidroxicloroquina. Horby, porém, não descarta a possibilidade de que uma dose mais baixa desta última ou o tratamento em fases mais iniciais da doença possam “ter um efeito diferente daqueles observados no Recovery”. Assim como White, ele é contra o uso da hidroxicloroquina fora de ensaios clínicos.

Outro signatário, David Boulware (University of Minnesota), trabalhou em alguns dos estudos mais citados sobre a eficácia da hidroxicloroquina em casos de Covid-19. Todos têm a mesma conclusão: não há benefício. Ainda assim, ele não descarta a possibilidade de a droga ter algum efeito e declarou diversas vezes que apoia a realização de outros ensaios. Essas posições também estão expostas nos próprios textos dos estudos,3 mas em nenhum momento foram mencionadas pela Folha, que o entrevistou duas vezes. Quem conhece Boulware apenas pelo jornal pode ter uma impressão errada sobre a sua opinião.

Francois Balloux (University College London) acredita que o medicamento possa ter algum benefício para profilaxia e tratamento precoce.

A carta de Watson incluiu também pesquisadores com posições mais fortes a favor da hidroxicloroquina, como William O’Neill e Marcus Zervos (Henry Ford Hospital), que publicaram um polêmico e criticado estudo com resultados favoráveis ao uso da droga.

Eles são coautores de um artigo publicado no American Journal of Medicine que propõe um protocolo de tratamento precoce com hidroxicloroquina e azitromicina, além de zinco. Assinado por vários nomes de destaque – como Peter McCullough (Baylor University Medical Center; autor principal), Harvey Risch (Yale University), James Tumlin (Emory University School of Medicine), Nevin Katz (Johns Hopkins School of Medicine) e Gaetano de Ferrari (Università di Torino) –, o texto traz diferentes recomendações para pacientes de baixo e de alto risco.

Logo nos primeiros dias dos sintomas, diz o artigo, pacientes com alto risco devem tomar zinco e hidroxicloroquina com azitromicina. Os de baixo risco, por sua vez, devem tomar apenas zinco – hidroxicloroquina e azitromicina entram no tratamento apenas se a situação não melhorar. Isso porque, segundo os autores, pessoas saudáveis costumam se recuperar por conta própria – entre elas, a mortalidade é baixa, e os sintomas costumam ser mínimos. Para alguns, talvez seja surpreendente: mesmo um texto que defende fortemente o uso de hidroxicloroquina tem as suas nuances.

O mesmo pode ser visto na posição oposta. As diretrizes da Organização Mundial de Saúde para tratamento contra Covid-19, que incluem “forte recomendação” contra o uso de hidroxicloroquina ou cloroquina, dizem o seguinte (grifos meus):

A hidroxicloroquina e a cloroquina provavelmente não reduzem a mortalidade ou a ventilação mecânica e podem não reduzir a duração da hospitalização. A evidência não exclui o potencial de um pequeno aumento no risco de morte e ventilação mecânica com hidroxicloroquina. O efeito sobre outros resultados menos importantes – incluindo tempo para resolução dos sintomas, admissão no hospital e duração da ventilação mecânica – permanece incerto.

Essas diretrizes são baseadas em uma grande revisão e meta-análise de ensaios randomizados controlados feita por uma equipe com vários especialistas em metodologia. A última versão do trabalho (17 de dezembro) inclui este trecho (grifos meus):

A hidroxicloroquina, o lopinavir-ritonavir e a interferona beta podem não reduzir a mortalidade ou a ventilação mecânica, e parece improvável que tenham quaisquer outros benefícios. Os efeitos da maioria das intervenções com drogas são, atualmente, muito incertos, e nenhuma evidência definitiva existe de que outras intervenções resultem em benefícios e danos importantes para quaisquer resultados.

Os trechos em grifo mostram uma nuance que tem sido ignorada pela imprensa. As palavras “uncertain”, “uncertainty” e “uncertainties” aparecem 17 vezes nas diretrizes da OMS e sete vezes na revisão e meta-análise.

Cientistas que veem alguma chance de benefício no uso da hidroxicloroquina (independentemente de serem contra ou a favor do uso fora de ensaios clínicos) parecem concordar pelo menos em um ponto: se ela tiver algum efeito, será para prevenção ou tratamento precoce.

Aliás, se temos algo próximo de um “consenso científico” nesse debate todo, é justamente este: a droga aparentemente não funciona em pacientes hospitalizados, com sintomas mais graves ou em fase mais avançada de Covid-19.

Não quero defender aqui nenhuma das posições apresentadas – obviamente, todas também estão sujeitas a críticas; minha intenção é apenas mostrar como elas são variadas.

A ciência tem incertezas. O debate tem nuances. E a imprensa não tem mostrado isso.

A cobertura acrítica e sem ceticismo favorecendo um discurso único, a caracterização estereotipada de quem ousa questionar esse discurso, a atenção exagerada aos extremos do debate e a falta de nuance ao tratar o assunto evidenciam a baixa qualidade do trabalho da imprensa – justamente em um momento em que ela é tão necessária.


  1.  No momento, a base de dados ClinicalTrials.gov exibe quase 150 estudos com a hidroxicloroquina previstos ou em andamento.

  2.  ;Dois exemplos de matérias que usaram a palavra “escândalo” para o caso dos estudos retratados da Lancet e do NEJM:

  3.  Trechos de estudos com participação de David Boulware nos quais os próprios autores deixam em aberto a possibilidade de a hidroxicloroquina mostrar algum benefício em casos de Covid-19. Essa postura cautelosa e as limitações dos trabalhos costumam ser ignoradas pela imprensa.

    • David R. Boulware et al. “A randomized trial of hydroxychloroquine as postexposure prophylaxis for Covid-19”. The New England Journal of Medicine:

      However, the predictive power of this case definition is unknown, particularly in the younger populations that we studied; given the small number of PCR tests, it remains theoretically possible that hydroxychloroquine therapy limits proven infection.

      […]

      Whether preexposure prophylaxis would be effective in high-risk populations is a separate question, with trials ongoing.

    • Caleb P. Skipper et al. “Hydroxychloroquine in nonhospitalized adults with early Covid-19”. Annals of Internal Medicine:

      Our population was relatively young with 77% of participants being aged 50 years or less, with few comorbid conditions; thus, our trial findings are most generalizable to such populations. It is possible that hydroxychloroquine is more effective in populations at higher risk for complications, such as older persons in long-term care facilities.

      […]

      This trial may not inform whether an effect would be observed in populations at higher risk for severe COVID-19. Further randomized controlled clinical trials are needed in early COVID-19.

    • Radha Rajasingham et al. “Hydroxychloroquine as pre-exposure prophylaxis for Covid-19 in healthcare workers: A randomized trial”. Clinical Infectious Diseases:

      There was no statistically significant reduction in the incidence of Covid-19 in our trial. However, investigation into more frequent dosing may be warranted.


Referências

Jornais e revistas

  1. Cloroquina encalhada”. Editorial. Folha de S.Paulo, 9 de setembro de 2020.

  2. Sem cura”. Editorial. Folha de S.Paulo, 24 de julho de 2020.

  3. Mônica Bergamo. “Hidroxicloroquina não tem eficácia, diz maior estudo brasileiro sobre a droga”. Folha de S.Paulo, 23 de julho de 2020.

  4. Fabiana Cambricoli. “Maior estudo brasileiro mostra que hidroxicloroquina não funciona para caso leve e moderado de covid”. O Estado de S. Paulo, 23 de julho de 2020.

  5. Capa da edição de 24 de julho de 2020. Folha de S.Paulo, 24 de julho de 2020.

  6. Gabriel Alves. “Site faz placar de pesquisas pró e contra uso de cloroquina”. Folha de S.Paulo, 22 de agosto de 2020.

  7. Ana Bottallo. “Novos artigos sobre hidroxicloroquina e Covid-19 levantam ‘debate estatístico’”. Folha de S.Paulo, 17 de outubro de 2020.

  8. Roni Caryn Rabin. “The pandemic claims new victims: Prestigious medical journals”. The New York Times, 14 de junho de 2020.

  9. Phillippe Watanabe, “É urgente que a cloroquina seja abandonada para qualquer fase da Covid-19, diz Sociedade de Infectologia”. Folha de S.Paulo, 17 de julho de 2020.

  10. Gustavo Uribe, Daniel Carvalho. “Bolsonaro diz que ficou com pecha de genocida por defender a cloroquina”. Folha de S.Paulo, 8 de setembro de 2020.

  11. Projeto Comprova. “Deputado engana ao afirmar que pesquisa comprova eficácia da hidroxicloroquina”. Folha de S.Paulo, 5 de setembro de 2020.

  12. Projeto Comprova. “Site engana ao afirmar que poucas mortes por Covid-19 em Cuba são por conta da hidroxicloroquina”. Folha de S.Paulo, 28 de julho de 2020.

  13. Projeto Comprova. “Estudo distorce dados para dizer que hidroxicloroquina evitou mortes pela Covid-19”. Folha de S.Paulo, 4 de outubro de 2020.

  14. Charles Piller. “Who’s to blame? These three scientists are at the heart of the Surgisphere Covid-19 scandal”. Science, 8 de junho de 2020.

  15. Catherine Offord. “The Surgisphere scandal: What went wrong?”. The Scientist, 1º de outubro de 2020.

Periódicos acadêmicos

  1. Alexandre B. Cavalcanti et al. “Hydroxychloroquine with or without azithromycin in mild-to-moderate Covid-19”. The New England Journal of Medicine, 382 (2020): e102.

  2. Mandeep R. Mehra et al. “Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of Covid-19: A multinational registry analysis”. The Lancet, 22 de maio de 2020.

  3. Mandeep R. Mehra et al. “Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19”. The New England Journal of Medicine, 382 (2020): e102.

  4. Caleb P. Skipper et al. “Hydroxychloroquine in nonhospitalized adults with early Covid-19”. Annals of Internal Medicine, 173 (2020): 623–631.

  5. Radha Rajasingham et al. “Hydroxychloroquine as pre-exposure prophylaxis for coronavirus disease 2019 (Covid-19) in healthcare workers: A randomized trial”. Clinical Infectious Diseases, (2020): ciaa1571.

  6. Nicholas J. White et al. “Covid-19 prevention and treatment: A critical analysis of chloroquine and hydroxychloroquine clinical pharmacology”. PLOS Medicine, 17, 9 (2020): e1003252.

  7. George Davey Smith et al. “Covid-19’s known unknowns”. The BMJ, 371 (2020): m3979.

  8. Recovery Collaborative Group. “Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 — Preliminary report”. The New England Journal of Medicine, 17 de julho 2020.

  9. Recovery Collaborative Group. “Lopinavir–ritonavir in patients admitted to hospital with Covid-19 (Recovery): A randomised, controlled, open-label, platform trial”. The Lancet, 396, 10259 (2020): 1345–1352.

  10. Recovery Collaborative Group. “Effect of hydroxychloroquine in hospitalized patients with Covid-19”. The New England Journal of Medicine, 383 (2020): 2030–2040.

  11. Peter W. Horby, Jonathan R. Emberson. “Hydroxychloroquine for Covid-19: Balancing contrasting claims”. European Journal of Internal Medicine, 82 (2020): 25–26.

  12. Samia Arshad et al. “Treatment with hydroxychloroquine, azithromycin, and combination in patients hospitalized with Covid-19”. International Journal of Infectious Diseases, 97 (2020): 396–403.

  13. Peter A. McCullough et al. “Pathophysiological basis and rationale for early outpatient treatment of SARS-CoV-2 (Covid-19) infection”. The American Journal of Medicine, 134, 1 (2020): 16–22.

  14. Reed Siemieniuk et al. “A living WHO guideline on drugs for Covid-19”. The BMJ, 370 (2020): m3379.

  15. Reed Siemieniuk et al. “Drug treatments for Covid-19: Living systematic review and network meta-analysis”. The BMJ, 370 (2020): m2980.

  16. David R. Boulware et al. “A randomized trial of hydroxychloroquine as postexposure prophylaxis for Covid-19”. The New England Journal of Medicine, 383 (2020): 517–525.

Twitter

  1. David Boulware (@boulware_dr). “[…] We do not know if daily HCQ would have an effect. […]”. 1º de outubro de 2020.

  2. David Boulware (@boulware_dr). “[…] Perhaps with daily dosing, there may be an effect that is statistically different and clinically relevant.”. 22 de setembro de 2020.

  3. David Boulware (@boulware_dr). “While our HCQ trials did not show a statistical benefit at the dose we used, we have been supportive of other trials […]”. 22 de setembro de 2020.

  4. Francois Balloux (@BallouxFrancois). “HCQ might have positive effects as a prophylactic or given very early in the infection. […]”. 11 de outubro de 2020.

Outros

  1. Sociedade Brasileira de Infectologia. “Informe n° 16 da Sociedade Brasileira de Infectologia sobre: Atualização sobre a hidroxicloroquina no tratamento precoce da Covid-19”. 17 de julho de 2020.

  2. Nicholas White on the use of chloroquine and hydroxychloroquine for prevention of Covid-19”. Nota Bene, 8 de agosto de 2020.

  3. James Watson on the behalf of 201 signatories. “An open letter to Mehra et al and The Lancet”. Zenodo, 28 de maio de 2020.

Facebook censors Nicholas White video about chloroquine and hydroxychloroquine

A few weeks ago, I published a video by renowned scientist Nicholas White on the use of chloroquine and hydroxychloroquine against COVID-19.

Bizarrely, it was censored by Facebook.

Brazilian scientist Claudia Paiva wrote a post with a link to the video. Hours later, it was removed. Here’s Facebook’s explanation:

Your post goes against our Community Standards on misinformation that could cause physical harm

No one else can see your post.

We encourage free expression, but don’t allow false information about COVID-19 that could contribute to physical harm.

This is absurd. White says we do not know whether chloroquine and hydroxychloroquine work against COVID-19 and does not advocate their use in treatments. Why the censorship?

A ridiculous and unjustifiable decision from Facebook.

Facebook censura vídeo de Nicholas White sobre cloroquina e hidroxicloroquina

Há algumas semanas, publiquei um vídeo do renomado cientista Nicholas White sobre o uso de cloroquina e hidroxicloroquina contra a COVID-19.

Bizarramente, ele foi censurado pelo Facebook.

Claudia Paiva, professora da UFRJ, fez um post com link para o vídeo. Horas depois, ele foi removido. Eis a explicação do Facebook:

Sua publicação vai contra os nossos Padrões da Comunidade sobre desinformação que pode causar dano físico

Ninguém mais pode ver a sua publicação.

Incentivamos a liberdade de expressão, mas não permitimos informações falsas sobre a COVID-19 que possam levar à agressão física.

Isso é um absurdo. White diz que não sabemos se cloroquina e hidroxicloroquina funcionam contra a COVID-19 e não defende o seu uso em tratamentos. Por que a censura?

Decisão ridícula e injustificável do Facebook.

Nicholas White on the use of chloroquine and hydroxychloroquine for prevention of COVID-19

Nicholas White has been one of the few lucid, balanced voices on the use of chloroquine and hydroxychloroquine in treatment against COVID-19.

He is co-principal investigator of COPCOV, a randomised, placebo-controlled prophylaxis study to determine whether those drugs prevent the novel coronavirus disease in the healthcare setting.

In this video, recorded in July 2020, he says that we still don’t know if chloroquine and hydroxychloroquine work and that it’s been hard to find out because the politicisation has been interfering with the conduct of the studies.

[UPDATE – 11 August] Read the full transcript below the line.
Continue reading “Nicholas White on the use of chloroquine and hydroxychloroquine for prevention of COVID-19”